Nutrizione vegana per madri e figli: strumenti pratici per i professionisti della salute.

Traduzione a cura della dr.ssa Luciana Baroni

Articolo originale: Vegan Nutrition for Mothers and Children: Practical Tools for Healthcare Providers pubblicato sulla rivista "Nutrients" del dicembre 2018, che ha come autori i membri del Comitato Scientifico di SSNV. (Reference: Baroni, L.; Goggi, S.; Battaglino, R.; Berveglieri, M.; Fasan, I.; Filippin, D.; Griffith, P.; Rizzo, G.; Tomasini, C.; Tosatti, M.A.; Battino, M.A. Vegan Nutrition for Mothers and Children: Practical Tools for Healthcare Providers. Nutrients 2019, 11, 5. - https://doi.org/10.3390/nu11010005)

Di seguito la traduzione in italiano dell'intero articolo.

Nutrients 2019, 12, 5; doi:10.3390/nu12010005

Luciana Baroni 1, Silvia Goggi 1,2, Roseila Battaglino 1,3, Mario Berveglieri 1, Ilaria Fasan 1, 4, Denise Filippin 1, Paul Griffith 1, Gianluca Rizzo 1, Carla Tomasini 1, Maria Alessandra Tosatti 1 and Maurizio Antonio Battino 5,6,*

1 Scientific Society for Vegetarian Nutrition, Scientific Committee, Via Verdi 10/9, Mestre (VE) 30171, Italy; luciana.baroni@scienzavegetariana.it (L.B.); mario.berveglieri@scienzavegetariana.it (M.B.); denise.flippin@scienzavegetariana.it (D.F.); paul.griffith@scienzavegetariana.it (P.G.); gianlucarizzo@email.it (G.R.); carla.tomasini@scienzavegetariana.it (C.T.); mariaalessandra.tosatti@scienzavegetariana.it (M.A.T)
2 Department of General Medicine, Humanitas San Pio X, Via Francesco Nava 31, Milano 20159, Italy; silvia.goggi@sanpiox.humanitas.it
3 Neonatology and Pediatric Unit, San Raffaele Hospital, Via Olgettina 60, Milano 20132, Italy; battaglino.roseila@hsr.it
4 Division of Inherited Metabolic Diseases, Department of Woman’s and Child’s Health, Padua University Hospital, via Orus 2/B, Padova 35129, Italy; ilaria.fasan@aopd.veneto.it
5 Nutrition and Food Science Group, Department of Analytical and Food Chemistry, CITACA, CACTI, University of Vigo, Vigo Campus, Vigo 36310, Spain
6 Department of Clinical Sciences, Università Politecnica delle Marche, Via Ranieri 65, Ancona 60100, Italy
* Correspondence: maurizio.battino@uvigo.es; Tel.: +39 071 2204646

Received: 27 November 2018; Accepted: 17 December 2018; Published: 20 December 2018

Sommario: Dal momento che il numero dei soggetti che scelgono una dieta vegana è in aumento, i professionisti della salute devono essere preparati a fornire i migliori consigli per i propri pazienti durante tutte le fasi del ciclo vitale. Una dieta completamente a base vegetale correttamente pianificata è adatta durante la gravidanza, l'allattamento, l'infanzia e l'età pediatrica. Una dieta vegana bilanciata è in grado di soddisfare le richieste di energia a partire da un'ampia varietà di cibi vegetali, e presta attenzione ad alcuni nutrienti che possono risultare critici, come le proteine, le fibre, gli acidi grassi omega-3, il ferro, lo zinco, lo iodio, il calcio, la vitamina D e la vitamina B12. Questo documento contiene le raccomandazioni redatte da un panel di esperti di Società Scientifica di Nutrizione Vegetariana (SSNV) a partire dall'esame della letteratura disponibile relativa alle diete vegane in gravidanza, allattamento, infanzia ed età pediatrica. Tutti i professionisti della salute dovrebbero seguire un approccio alle diete vegane basato sulle evidenze disponibili, in quanto un diverso comportamento può compromettere lo stato nutrizionale dei pazienti vegani in queste delicate fasi della vita.

Parole chiave: diete vegane; gravidanza vegana; allattamento vegano; infanti vegani; bambini vegani; adolescenti vegani; età pediatrica vegana; diete a base vegetale.

NB: Per gli scopi di questa pubblicazione, viene utilizzato il termine infanzia quando ci si riferisce a bambini da 0 a 12 mesi, e il termine età pediatrica da 1 a 17 anni d'età.

1. Introduzione

Le diete vegane correttamente pianificate, che si basano su un'ampia varietà di cibi vegetali e che escludono tutti i cibi animali e loro derivati, sono nutrizionalmente adeguate in tutti gli stadi della vita, inclusi gravidanza, allattamento, infanzia ed età pediatrica [1].

La crescente diffusione del veganismo nel mondo [2] ha interessato anche l'Italia. I vegani rappresentano l'1% della popolazione totale, e la percentuale di soggetti che compie questa scelta dietetica è cresciuta negli ultimi anni [3]. L'esatto numero di madri e bambini che seguono una dieta vegana in Italia non è noto, ma è probabile che la percentuale sia simile a quella della popolazione generale. Negli Stati Uniti, si stima che l'1% dei bambini di età compresa tra gli 8 e i 18 anni sia vegano, così come il 3.4% della popolazione americana totale [4,5].

La Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU) approva le diete vegane durante la gravidanza, l'allattamento, l'infanzia e l'età pediatrica [6], e suggerisce con veemenza che le istituzioni governative e le organizzazioni che si occupano di nutrizione forniscano maggiori risorse educazionali a sostegno degli italiani che scelgono diete e base vegetale.

In questo scenario, un panel di esperti di Società Scientifica di Nutrizione Vegetariana (SSNV) ha esaminato la letteratura disponibile relativa alla nutrizione vegana nelle donne in gravidanza e allattamento, infanzia ed età pediatrica, al fine di raccogliere e sintetizzare le più importanti raccomandazioni affinché i professionisti della salute possano assistere al meglio i propri pazienti vegani in queste differenti, delicate fasi della vita.

Nel 2016 SSNV ha inoltre creato la ReteFamigliaVeg [7], che riunisce tutti gli esperti in Italia nel campo della nutrizione vegana per madri e figli, cosicché le famiglie vegane possano facilmente rivolgersi a professionisti qualificati per ricevere consigli.

2. Definizione di diete vegane ben pianificate

Sebbene spesso stigmatizzate come carenti di, le diete vegane sono in realtà ricche di un'ampia varietà di cibi: cereali, legumi (compresa soia e suoi derivati), verdura, frutta, frutta secca e semi oleaginosi, grassi vegetali e spezie [1,6].

Critiche nei confronti delle diete vegane durante la gravidanza, l'allattamento l'infanzia e l'età pediatrica sono state avanzate nel passato [8-10], ma questo è imputabile al fatto che, nonostante fossero stati categorizzati come "vegani", i soggetti studiati seguivano in realtà diete restrittive che non rispettavano i criteri richiesti per poter definire la loro dieta come ben pianificata.

Questi criteri [6,11] sono i seguenti:

• Consumare abbondanti quantità e un'ampia varietà di cibi vegetali, privilegiando l'assunzione ci cibi integrali o minimamente trasformati: una dieta vegana può essere nutrizionalmente adeguata se soddisfa le richieste energetiche a partire da una varietà di cibi nutrizionalmente densi, prevalentemente non trasformati, e che appartengano a tutti i gruppi alimentari vegetali. L'unica eccezione è durante la gravidanza avanzata, l'infanzia e nel bimbo piccolo, quando la fibra deve essere limitata.

• La quantità di grassi vegetali va limitata, come suggerito dalle Assunzioni Dietetiche di Riferimento (DRIs), per non spiazzare dalla dieta cibi maggiormente densi di nutrienti e per non eccedere nelle calorie. I grassi vegetali vanno scelti con attenzione, consumando buone fonti di acidi grassi omega-3 e di oli monoinsaturi, ed evitando grassi trans e oli tropicali (di cocco, di palma e di cuori di palma) per massimizzare l'efficienza della sintesi endogena degli omega-3. La sola eccezione è durante l'infanzia e nel bambino piccolo, quando i grassi non dovrebbero venire limitati nelle quantità, sebbene sempre scelti con attenzione.

• Consumare adeguate quantità di calcio e porre attenzione allo stato della vitamina D: buone fonti di calcio dovrebbero essere incluse nella dieta aumentando le assunzioni di cibi ricchi di calcio da fonte vegetale. Al contrario, dal momento che nessuna dieta è in grado di fornire adeguate quantità di vitamina D, le raccomandazioni per questa vitamina sono le stesse che per la popolazione generale.

• Consumare adeguate quantità di vitamina B12: l'assunzione di fonti affidabili di vitamina B12 è fondamentale perché la dieta sia ben pianificata, dal momento che lo stato della vitamina B12 può risultare compromesso, con il trascorrere del tempo, in tutti i soggetti vegetariani che non la integrano.

3. Le diete vegane in gravidanza, allattamento infanzia ed età pediatrica.

Numerose società scientifiche hanno pubblicato la loro posizione ufficiale sulle diete vegetariane, e si sono espresse favorevolmente nei confronti delle diete completamente vegetali in gravidanza, allattamento, infanzia ed età pediatrica, quando siano ben pianificate (vedi definizione precedente) [1,4,12–14].

Le donne in gravidanza e allattamento sono in grado di soddisfare il fabbisogno di tutti i nutrienti con una dieta vegana che includa una varietà di cibi vegetali e fonti affidabili di vitamina B12 e di vitamina D [15-17].

Il peso medio alla nascita di figli di madri vegane non differisce significativamente da quello dei neonati di madri onnivore. Le donne vegane macrobiotiche, le cui diete possono risultare pesantemente ristrette in energia e nutrienti, al contrario delle diete vegane ben pianificate, partoriscono neonati il cui peso è significativamente al di sotto di quello atteso [18].

L'adesione a una dieta ricca di cibi vegetali è in grado di proteggere nei confronti dello sviluppo di preeclampsia, obesità pregravidica, e minimizzare l'esposizione ad agenti genotossici. Può risultare inoltre protettiva per la comparsa di malattie pediatriche come l'asma, il diabete infantile, i difetti del tubo neurale, il labbro leporino e alcuni tumori dell'età pediatrica [19].

Il latte di madri vegane che seguano una dieta ben pianificata che includa una fonte affidabile di vitamina B12 [15,20,21] fornisce al lattante una nutrizione ottimale.

La crescita di bambini vegani in età prescolare, in età scolare e adolescenti si colloca negli intervalli di normalità [22,23], ad eccezione dei soggetti che seguono diete macrobiotiche restrittive, i cui tassi di crescita risultano ridotti [24].

I bambini che seguono diete a base vegetale potrebbero presentare un rischio ridotto di sviluppare obesità [25], sono meno esposti agli antibiotici di uso veterinario presenti nei cibi di derivazione animale [26], e mostrano un profilo di adipochine antinfiammatorie più favorevole [27].

Questa rassegna analizza le attuali raccomandazioni relative ai nutrienti che possono essere critici in una dieta vegana nel corso di gravidanza, allattamento, infanzia ed età pediatrica.

Per gli scopi di questa pubblicazione, viene utilizzato il termine infanzia quando ci si riferisce a bambini da 0 a 12 mesi, e il termine età pediatrica da 1 a 17 anni d'età.

3.1. Proteine

I fabbisogni di proteine possono essere raggiunti facilmente con una dieta vegana che includa una varietà di cibi vegetali e soddisfi le richieste energetiche [1,6,15]. Legumi, cereali, frutta a guscio e semi oleaginosi, nonché verdura a foglia verde sono tutti buone fonti di proteine in una dieta vegana [28].

La soia e i suoi derivati, gli pseudocereali (grano saraceno, quinoa e amaranto), i lupini, gli spinaci e la canapa contengono tutti gli aminoacidi essenziali in proporzione simile a quella dei cibi animali [28], e il loro consumo andrebbe incoraggiato.

Le proteine vegetali contengono tutti gli aminoacidi essenziali [28]. Se nel corso della giornata si consuma una varietà di cibi vegetali, non è necessario ricorrere ad ogni pasto alla combinazione di fonti di proteine differenti [1].

Ciononostante, la presenza di fattori antinutrizionali e di fibra è responsabile di una ridotta digeribilità delle proteine vegetali (in media pari all'85%) [29], e quando le richieste proteiche sono particolarmente elevate, come durante gravidanza, allattamento infanzia e età pediatrica, sono richieste alcune precauzioni.

3.1.1. Gravidanza e allattamento

Le assunzioni di proteine dovrebbero essere aumentate del 10% nelle donne in gravidanza e allattamento, così come previsto per tutti gli adulti vegetariani [6,30].

Porzioni aggiuntive di cereali, cibi vegetali proteici (legumi, latte di soia, yoghurt di soia, tofu, tempeh, e analoghi della carne a base di proteine della soia o del frumento) e frutta a guscio e semi oleaginosi dovrebbero venire consumati dalle madri vegane nel secondo e terzo trimestre di gravidanza e nel corso dell'allattamento, al fine di soddisfare le aumentate richieste di proteine [15].

3.1.2. Infanzia ed età pediatrica

Tra i 6 e i 12 mesi di vita il latte materno e quello formulato rappresentano buone fonti di proteine, in aggiunta ai cibi solidi che vengono gradualmente introdotti [31], e da 1 a 17 anni di vita una dieta vegana è in grado di fornire adeguate quantità di proteine, anche se si incrementano le assunzioni di riferimento (RDA) del 15%, come suggerito da alcuni autori [12,31]. Dal comento che queste quantità di proteine sono facilmente raggiunte se non addirittura superate in una dieta vegana [32], si suggerisce di aderire a queste raccomandazioni.

Negli infanti e nei bambini piccoli, il cui piccolo stomaco non è in grado di contenere grandi quantità di cibo e la cui massa muscolare totale è ridotta, parallelamente all'efficienza del pool aminoacidico, può essere vantaggioso consumare fonti differenti di proteine a ogni pasto, o almeno consumarle a intervalli inferiori alle 6 ore [33]. Ciò è molto semplice da mettere in pratica, dal momento che i più piccoli solitamente consumano pasti piccoli e frequenti.

In aggiunta ai soprammenzionati cibi proteici vegetali, durante l'infanzia e la prima età pediatrica il latte materno e il latte formulato vegetale forniscono buone quantità di proteine [33]. Negli infanti vegani si raccomanda di utilizzare solo le formulazioni commerciali per l'infanzia, mentre l'uso di latti vegetali fatti in casa (a base di cereali o altri latti vegetali) è fortemente da scoraggiare, dal momento che è risultato associato a problemi nutrizionali nell'infanzia [31]. Nonostante il contenuto di isoflavoni e di alluminio nelle formule vegane per l'infanzia abbia causato nel passato delle perplessità relative a possibili effetti negativi sulla salute, i dati attualmente disponibili suggeriscono che le formulazioni a base di soia per l'infanzia sono un'opzione sicura [34].

3.2 Fibra

La fibra abbonda nei cibi vegetali e non può essere digerita dagli enzimi del tratto digestivo umano. La fibra solubile viene fermentata dai batteri intestinali, producendo composti con effetto protettivo per la salute [35]. La fibra insolubile aumenta la massa del cibo ingerito [36].

Poiché interferisce con l'assorbimento di proteine e grassi e aumenta il volume totale del cibo ingerito, la fibra riduce la densità energetica del pasto [37]. Essa procura inoltre senso di sazietà, che compare più precocemente dopo un pasto contenente fibra [38,39].

Un eccesso di fibra, che può limitare l'assunzione di cibo ed energia, può esercitare effetti negativi durante gli ultimi mesi di gravidanza, l'infanzia e la prima età pediatrica.

3.2.1. Gravidanza

La regolare assunzione di cibi ricchi di fibra, come avviene in una dieta vegana, influenza positivamente la composizione del microbiota intestinale delle donne in gravidanza [40], e aiuta a contrastare la stipsi [41].

Il consumo di fibra dovrebbe soddisfare le assunzioni raccomandate per le donne vegane in gravidanza [16,17], a meno che non sia responsabile di una riduzione delle quantità di cibo assunto e di difficoltà nel raggiungere le richieste nutrizionali [15], specialmente durante il secondo e terzo trimestre, quando la capacità gastrica si riduce a causa dell'occupazione di spazio in addome da parte dell'utero.

In questo caso vanno preferiti succhi di frutta e verdura, cereali raffinati, legumi decorticati e cibi vegetali ricchi di energia e proteine e con ridotto contenuto di fibra come latte di soia, tofu e yoghurt di soia.

3.2.2. Infanzia ed età pediatrica

Dal momento che il tasso di crescita è molto elevato nel primo anno di vita [42], un eccesso di fibra può interferire con una crescita regolare riducendo la densità calorica del pasto, interferendo con l'assorbimento di grassi e minerali e producendo precoce sazietà. I pasti dei bambini vegani fino ai 12 mesi di vita dovrebbero essere il più possibile defibrati (es. cereali raffinati, legumi decorticati e schiacciati, o legumi ben cotti passati con un colino). Andrebbero preferiti cibi con ridotto contenuto di fibra come il tofu o lo yoghurt di soia, e frutta e verdura passate [43, p. 339-340]. L'attenzione nei confronti della fibra va posta anche durante il secondo anno di vita, dal momento che la velocità di crescita si mantiene elevata [42], ma dopo i 12 mesi anche i cibi vegetali integrali possono contribuire al raggiungimento dell'adeguatezza nutrizionale della dieta.

3.3. Acidi grassi omega-3

Le diete vegane ben pianificate devono soddisfare le richieste di acidi grassi omega-3 in gravidanza, allattamento infanzia ed età pediatrica [15-17,32].

Buone fonti vegetali di omega-3 includono i semi di lino macinati e il loro olio, i semi di chia macinati, e le noci. Una porzione di cibi ricchi di acidi grassi omega-3 è in grado di fornire circa 2.5 g di acido alfa-linolenico (ALA) [15,32], a partire dal quale vengono sintetizzati gli acidi grassi a lunga catena (PUFAs) eicosopentaenoico e docosoesaenoico (EPA/DHA) [44,45].

Al fine di mantenere un ottimo rapporto omega-6/omega-3, che favorisce la conversione dell'ALA nei PUFAs, andrebbero evitati o fortemente limitati gli oli di semi ricchi di omega-6, i grassi trans (margarina), e i grassi tropicali ricchi di acidi grassi saturi (di cocco, di palma, di cuori di palma) [46,47].

Assunzioni inadeguate di energia, proteine e micronutrienti sono altresì in grado di ostacolare la sintesi di EPA e DHA [6].

L'olio di oliva esercita una ridotta influenza sul rapporto omega-6/omega-3, e dovrebbe essere l'unico olio da utilizzare in aggiunta all'olio di semi di lino, qualora quest'ultimo venga utilizzato come fonte di omega-3 [45,47].

Durante le delicate fasi della gravidanza, allattamento, infanzia e prima età pediatrica, quando il processo di conversione dell'ALA può non essere in grado di stare al passo con le aumentate richieste di DHA, suggeriamo di aderire alle raccomandazioni dei DRIs italiani, che prevedono l'assunzione di una fonte preformata di DHA [16].

3.3.1. Gravidanza e allattamento

La dieta di una donna in gravidanza e allattamento dovrebbe includere 2 porzioni giornaliere di cibi ricchi di omega-3, al fine di soddisfare le richieste nutrizionali [15-17].

Poiché il tasso di conversione da ALA a PUFAs potrebbe non essere sufficiente per rispondere al modesto incremento delle richieste durante la gravidanza e allattamento [16], tutte le donne in queste due fasi, comprese le donne vegane, dovrebbero assumere un'integrazione con DHA preformato pari a 100-200 mg al giorno [15,16,48].

IL DHA di derivazione algale rappresenta una alternativa adeguata per le donne vegane [49].

3.3.2. Infanzia ed età pediatrica

I grassi non dovrebbero venire limitati durante l'infanzia e la prima età pediatrica (possono infatti fornire fino al 40% dell'energia totale), ma dovrebbero comunque essere scelti con attenzione, al fine di ottenere un rapporto omega-6/omega-3 ottimale [16,44,45,50].

Il latte di madri che seguano una dieta vegana ben pianificata e il latte di formula rappresentano una buona fonte di acidi grassi omega-3 [15,32]. I bambini vegani da 6 a 12 mesi dovrebbero continuare a ricevere latte materno o formulato a richiesta, e consumare 1-2 porzioni di cibi ricchi di acidi grassi omega-3, preferibilmente sotto forma di olio di semi di lino, che non contiene fibra [32].

A partire dall'anno di vita i bambini vegani dovrebbero soddisfare le richieste di acidi grassi omega-3 consumando 2 porzioni al giorno di cibi ricchi di omega-3 [16,17,32].

Scegliere almeno una porzione di olio di semi di lino al posto degli altri cibi ricchi di omega-3 che apportano fibra può permettere, quando necessario, di ridurre le assunzioni di fibra [29,31].

Le richieste di DHA sono più elevate nel corso dell'infanzia e della prima età pediatrica, quando il DHA partecipa allo sviluppo della retina e del sistema nervoso [51]. Un'integrazione di 100 mg di DHA è suggerita per tutti i bambini, compresi quelli vegani, a partire dai 6 mesi e fino al compimento del 3° anno di vita [16].

Il DHA di derivazione algale può essere una valida alternativa [49] e meglio accettata dai genitori vegani.

3.4. Ferro

Il contenuto di ferro delle diete vegane è più elevato di quelle latto-ovo-vegetariane e onnivore [52].

Il ferro contenuto nei cibi vegetali, tuttavia, si trova in forma non-eme, che presenta una maggiore variabilità di assorbimento rispetto al ferro eme contenuto nella carne, nel pesce e nei loro derivati (rispettiva biodisponibilità del 1-34% e del 15-35%) [52-54]. Per contro, solo l'assorbimento del ferro non-eme è sottoposto alla regolazione omeostatica, che può proteggere l'organismo di coloro che si nutrono di cibi vegetali dall'accumulo di ferro, noto fattore di rischio di patologie cardiometaboliche [54,55].

Alcuni fattori dietetici e pratiche culinarie sono in grado di influenzare l'assorbimento del ferro non-eme [52].

La vitamina C e altri acidi organici (es. acido citrico, acido malico), il carotene e il retinolo aumentano la biodisponibilità del ferro non-eme [53,56].

L'ammollo di legumi e cereali, la lievitazione acida, la fermentazione e la germinazione sono in grado di aumentare la biodisponibilità del ferro non-eme riducendo il contenuto di fitati, che sequestrano il ferro [6,52].

3.4.1. Gravidanza e allattamento

Tutte le donne gravide sono potenzialmente a rischio di carenza di ferro (dal 7 al 30% di tutte le gravidanze) [57], dal momento che le richieste di ferro risultano quasi raddoppiate durante questa fase della vita [16,17].

Sebbene alcuni autori suggeriscano che tutti i vegani dovrebbero poter aumentare le assunzioni di ferro raccomandate fino all'80% [1], una dieta vegana ben pianificata può facilmente superare le richieste medie di ferro [15].

I cibi ricchi di ferro, come i cereali integrali, i legumi, la soia e i suoi derivati, la frutta a guscio e i semi oleaginosi, dovrebbero essere consumati quotidianamente, in combinazione con una fonte di vitamina C (o di altri acidi organici provenienti dalla frutta) o beta-carotene [1,52,56]. Quando possibile andrebbero messe in pratica le modalità di cottura e le tecniche di preparazione degli alimenti che aumentano l'assorbimento del ferro [1,6,52].

Gli integratori di ferro sono indicati in tutte le donne gravide quando i livelli di emoglobina scendano sotto 110 g/L durante il primo trimestre o sotto i 105 g/L durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza [58,59].

Il germe di grano e alcune spezie, come il timo secco, hanno un buon contenuto di ferro in piccoli volumi [28] e il loro regolare consumo dovrebbe venire incoraggiato nelle donne vegane in corso di gravidanza.

Nel corso dell'allattamento, le richieste di ferro crollano drammaticamente e pertanto le attenzioni nei confronti delle assunzioni di ferro possono ritornare a essere come quelle dell'epoca precedente la gravidanza [15-17].

3.4.2. Infanzia ed età pediatrica

Tutti gli infanti sono una popolazione a rischio di carenza di ferro, e dovrebbero ricevere cibi complementari ricchi di ferro [14].

Gli infanti vegani possono essere nutriti con cereali per l'infanzia arricchiti con ferro, legumi decorticati e schiacciati, soia e suoi derivati e crema di frutta secca e semi oleaginosi, al fine di raggiungere assunzioni di ferro ottimali [14,31].

Nel corso dell'infanzia, il germe di grano può essere aggiunto allo yoghurt di soia o ad altri cibi solidi ridotti in purè al fine di incrementare il contenuto di ferro del pasto; una fonte di vitamina C, ad esempio poche gocce di succo di limone, può inoltre migliorare l'assorbimento del ferro [28,52,56]. La fibra dovrebbe venire limitata, dal momento che può ostacolare l'assorbimento del ferro, e nella preparazione dei cibi per gli infanti andrebbero utilizzate le pratiche di cottura e le tecniche di preparazione che aumentano l'assorbimento del ferro [31].

I bambini vegani oltre l'anno di vita dovrebbero includere a ogni pasto buone fonti di ferro (cereali integrali, legumi, soia e derivati, verdura a foglia verde, frutta secca e semi oleaginosi), assieme a una fonte di vitamina C o altri acidi organici, come succo di limone o frutta.

In quest'epoca si conferma la necessità di porre attenzione alle tecniche di cottura e preparazione degli alimenti che riducono il contenuto di fitati della dieta [32].

3.5. Zinco

Cereali, legumi, soia, frutta secca e semi oleaginosi rappresentano buone fonti vegetali di zinco [6]. Tuttavia, l'assorbimento dello zinco può venire ostacolato dal contenuto di fitati e fibra di questi alimenti [60,61].

Il lievito alimentare in fiocchi o scaglie rappresenta una buona fonte di zinco [28], e il suo consumo è pratica diffusa tra i vegani.

La presenza nello stesso pasto di cibi ricchi di zinco e vitamina C o altri acidi organici (come quelli della frutta) è in grado di potenziare l'assorbimento dello zinco [62].

3.5.1. Gravidanza e allattamento

Il consumo nell'arco della giornata di una varietà di cibi vegetali ricchi di zinco andrebbe incoraggiato, assieme a fonti di vitamina C o altri acidi organici (es. frutta, poche gocce di limone), congiuntamente all’adozione delle pratiche di preparazione degli alimenti che riducono il contenuto di fitati dei cibi (ammollo e germinazione di cereali e legumi, fermentazione, lievitazione acida del pane) [6,15].

Nonostante sia stata suggerita la presenza di un'interferenza tra l'assorbimento dello zinco e quello del ferro [63], altri dati non confermano questa ipotesi [64]. Pertanto, gli integratori di ferro possono essere prescritti alle donne vegane in gravidanza quando i livelli di emoglobina lo richiedano, senza rischiare di compromettere lo stato dello zinco.

3.5.2. Infanzia ed età pediatrica

Da 6 a 12 mesi di vita il latte materno o di formula rappresentano buone fonti di zinco [6]. I cibi ricchi di zinco (legumi, creme di frutta secca e semi oleaginosi, soia e suoi derivati) dovrebbero venire offerti a ogni pasto [32].

Per aumentare l'assorbimento dello zinco va limitato il contenuto di fibra nella dieta del bambino fino ai 24 mesi, scegliendo prodotti raffinati o asportandola manualmente (sbucciando i legumi e passando frutta e verdura) [31,32].

Il consumo giornaliero di un'ampia varietà di cibi vegetali permette di soddisfare le raccomandazioni per lo zinco nella successiva età pediatrica [32], e il suo assorbimento può essere migliorato dalla contemporanea presenza nel pasto di fonti di vitamina C e acidi organici (della frutta per dessert, poche gocce di limone nell'acqua).

Il lievito nutrizionale può essere spolverato sui piatti (ad esempio pasta, zuppe) come fonte aggiuntiva di zinco dietetico.

3.6. Iodio

I prodotti marini e, nelle zone costiere, l'acqua e la foschia proveniente dal mare, rappresentano buone fonti di iodio, un minerale essenziale per la normale funzionalità tiroidea [29, p.161].

Molte popolazioni dell'entroterra sono a rischio di carenza di iodio, a prescindere dal tipo di dieta: pertanto la supplementazione del sale con iodio è raccomandata in tutto il mondo al fine di prevenire la carenza di iodio [65].

3.6.1. Gravidanza e allattamento

Il consumo di sale iodato è il modo più sicuro per raggiungere le assunzioni raccomandate di iodio nelle donne in gravidanza e allattamento [15]. Il contenuto di iodio delle alghe, una fonte di iodio molto popolare tra i vegetariani, è fortemente variabile, e un'eccessiva assunzione di iodio può compromettere la funzionalità tiroidea nel feto e dopo la nascita [66,67].

Il contenuto di iodio per grammo di sale iodato varia tra i diversi Paesi.

In Italia, 1 g di sale iodato contiene 30 mcg di iodio [68], quindi 1.3 cucchiaini (pari a 6.5 g) sono in grado di soddisfare il fabbisogno medio italiano di iodio (EAR), pari a 200 mcg al dì, nelle donne vegane in gravidanza e allattamento [15,16].

Negli Stati Uniti, 1 g di sale iodato contiene 45 mcg di iodio [69], quindi 1 cucchiaino (5 g) in gravidanza e 1.3 cucchiaini (6.5 g) in allattamento sono in grado di soddisfare la RDA per lo iodio nelle donne vegane (rispettivamente 220 mcg e 290 mcg al dì). Nonostante l'Organizzazione Mondiale per la Sanità (WHO) suggerisca di limitare le assunzioni di sale a 5 g al giorno per mantenere sotto controllo i valori della pressione arteriosa [70], i vegani rappresentano una popolazione a basso rischio di ipertensione [71]. Pertanto, un lieve incremento delle assunzioni per questo breve periodo della vita può essere considerato non dannoso in questi soggetti. Qualora fosse necessario limitare le assunzioni di iodio, un integratore da fonte algale può rappresentare una valida alternativa.

3.6.2. Infanzia ed età pediatrica

Gli infanti e i bambini piccoli rappresentano un gruppo a rischio di carenza di iodio [14], ma i cibi complementari fortificati con iodio sono disponibili solo in alcuni Paesi [72,73]. Negli infanti e nei bambini piccoli che non consumino sale, la semplice assunzione di 400 o 900 ml, rispettivamente, di latte materno o di formula, è in grado di soddisfare i fabbisogni di iodio [16,17,74]. Se viene usato il sale (mai prima dei 12 mesi di vita), viene suggerito il consumo giornaliero di 3.3-5 g di sale iodato al giorno (che forniscono 100-150 mcg di iodio) nei bambini vegani italiani, e di 2-3.3 g di sale al giorno (che forniscono 90-155 mcg di iodio) nei bambini vegani statunitensi, al fine di soddisfare le richieste [32]. In alternativa, può essere utilizzato un integratore da fonte algale.

3.7. Calcio

Le richieste di calcio possono essere soddisfatte in una dieta vegana attraverso la scelta di cibi vegetali ricchi di calcio [6,15].

Questi cibi includono la maggior parte delle verdure a foglia verde a basso contenuto di ossalati, le crucifere, i semi di sesamo, le mandorle, i latti e gli yoghurt vegetali arricchiti di calcio, la soia, il tempeh, il tofu cagliato con il solfato di calcio, i fichi secchi [15].

Il calcio fornito dall'acqua ha una elevata biodisponibilità (dal 23.6% al 47.5%) [75], pertanto l'acqua di rubinetto (contenuto medio di calcio 100 mg/L) e l'acqua minerale ricca di calcio (300-350 mg/L) possono parimenti contribuire a permettere ai vegani di soddisfare le richieste giornaliere di calcio [15].

Le assunzioni di calcio non rappresentano l'unico determinante di una massa ossea ottimale: ridotte assunzioni di sodio e fosforo, attività fisica e stato ottimale della vitamina D e della vitamina B12 sono altresì in grado di influenzare positivamente la mineralizzazione ossea [6,76-78].

3.7.1. Gravidanza e allattamento

Le richieste di calcio aumentano durante la gravidanza per ridursi nuovamente in corso di allattamento [16,17].

L'assunzione di 6 porzioni al giorno di cibi ricchi di calcio è in grado di ricoprire i fabbisogni di calcio nelle donne in gravidanza, anche se oltre le 2400 kcal al dì i fabbisogni di calcio possono venire quasi automaticamente soddisfatti grazie alla varietà dei cibi vegetali consumati [15].

3.7.2. Infanzia ed età pediatrica

Gli infanti vegani soddisfano attraverso il latte materno o di formula gran parte delle richieste di calcio [31].

Nei bambini e adolescenti vegani, l'inclusione di 3-5 porzioni di cibi ricchi di calcio al dì è in grado di soddisfare le richieste [32].

3.8. Vitamina D

Lo stato della vitamina D dipende più dall'esposizione al sole e dall'integrazione, piuttosto che dall'assunzione dietetica [79].

Se sono presenti fattori di rischio che riducono la sintesi endogena di vitamina D, come la pigmentazione della cute, la ridotta esposizione alla luce solare, o il risiedere a latitudini nordiche, allora in tutti i soggetti andrebbe considerata l'integrazione, meglio dopo aver effettuato una valutazione dei livelli di 25-OH vitamina D [80].

Le vitamine D2 e D3 sono egualmente efficaci nel mantenere livelli ottimali di vitamina D a dosi medio-basse (600-4000 UI), che sono quelle che raccomandiamo per garantire uno stato ottimale di vitamina D nella popolazione [81]. Le raccomandazioni per l'integrazione della vitamina D nelle donne in gravidanza e allattamento, negli infanti e nell'età pediatrica, sono schematizzate nella Tabella 1 [82-84].

Tabella 1. Integrazione raccomandata di vitamina D per il mantenimento di livelli normali e per la correzione della carenza nelle donne in gravidanza e allattamento, negli infanti e nell'età pediatrica.

Fase della vita	Mantenimento	Correzione della carenza
Gravidanza e allattamento	1000–2000 UI/dì	2000 UI/dì per 5 mesi o 4000 UI/dì per 2.5 mesi
Bambini <1 mese	400 UI/dì	1000 UI/dì per 6–8 settimane
Bambini 1–12 mesi	400 UI/dì	1000–3000 UI/dì per 6–8 settimane
Bambini >12 mesi	600–1500 UI/dì	2000–4000 UI/dì per 6–8 settimane

3.8.1. Gravidanza e allattamento

Lo stato della vitamina D andrebbe valutato prima del concepimento, dal momento che la carenza di vitamina D della madre può influenzare negativamente la salute della prole [85].

Valori ottimali di vitamina D nelle donne in gravidanza sono al di sopra delle 75 nmol/l (30 ng/ml) [86].

La maggior parte dei polivitaminici prescritti alle donne in gravidanza contengono quantità di vitamina D insufficienti a prevenire la carenza nel neonato [87]. A tal fine, nella donna in gravidanza si suggerisce l'assunzione di 1000-2000 UI al giorno, dosi considerate sicure [16,17,88]. I livelli di 25-OH vitamina D devono venire dosati almeno 6 mesi dopo l'inizio dell'integrazione (secondo quanto suggerito in Tabella 1), assieme a calcio, fosforo e Paratormone (PTH) [85,86].

L'integrazione con dosi maggiori di 4000 UI al giorno durante la gravidanza è considerata non sicura, così come dovrebbe essere evitata l'assunzione di boli a dosaggio elevato di vitamina D (solitamente >/=25000 UI) [89].

3.8.2. Infanzia ed età pediatrica

Il latte materno e di formula non sono adeguati per prevenire la carenza di vitamina D nell'infante [87,90]. Tutti gli infanti, compresi quelli vegani, dovrebbero assumere un integratore di 400 UI al dì di vitamina D per tutto il primo anno di vita, al fine di prevenire il rachitismo e la carenza di vitamina D negli anni a seguire [87].

Un controllo regolare dell'omeostasi del calcio (25-OH vitamina D, PTH, calcio e fosforo) è necessario sino all'avvenuta normalizzazione, dopo integrazione, dei livelli ematici di 25-OH vitamina D (secondo quanto suggerito in Tabella 1).

3.9. Vitamina B12

Quantità sufficienti di vitamina B12 non possono essere ricavate dai cibi vegetali [1,6].

I cibi fermentati e le alghe non possono essere considerati una fonte affidabile di vitamina B12 [91].

Il consumo di cibi fortificati con vitamina B12 viene a volte suggerito, nelle diete vegane, come modalità grazie alla quale assicurare buone assunzioni giornaliere di vitamina B12 [1]. Questi prodotti, tuttavia, non sono estesamente reperibili, e anche se lo fossero dovrebbero venire consumati tre volte al giorno per poter fornire adeguate quantità di vitamina B12 [6]. Pertanto, suggeriamo che tutti i vegani rispettino le richieste di vitamina B12 attraverso l'assunzione di integratori.

Un monitoraggio ottimale dello stato della vitamina B12 include il dosaggio dell'omocisteina (HCY) e dell'acido metilmalonico (sMMA) sierici, nonché dell'olotranscobalamina II, oltre alla vitamina B12 totale sierica [92].

Uno stato normale di vitamina B12 è definito da olotranscobalamina II > 45 pmol/L, sMMA < 271 nmol/L, e HCY < 10 mol/L [92].

La B12 totale sierica è il metodo più comune e diffuso per valutare lo stato della B12, e qualora il dosaggio dell'olotransobalamina II non fosse disponibile, andrebbero considerati ottimali livelli di B12 al di sopra delle 360 pmol/L, perché solo al di sopra di questo valore non si verifica un aumento dei marcatori di deficienza funzionale [92]. Le dosi giornaliere e settimanali per il mantenimento di livelli ematici di B12 già normali, come suggerito dalla Società Italiana di Nutrizione Umana, sono riassunti in Tabella 2 [6,93].

Tabella 2. Integrazione di vitamina B12 raccomandata per il mantenimento di livelli ematici già normali in donne in gravidanza e allattamento, infanti e nell'età pediatrica.

Fase della vita	Dose giornaliera singola	Dose giornaliera multipla	Dose settimanale
Donne in gravidanza e allattamento	50 mcg*	2 mcg x 3	1000 mcg x 2
Bambini da 6 mesi a 3 anni	5 mcg	1 mcg x 2	-
Bambini da 4 a 10 anni	25 mcg	2 mcg x 2	-
Bambini >/=11 anni	50 mcg	2 mcg x 3	1000 mcg x 2

* durante la gravidanza, l'assunzione di questa dose in due separate metà è in grado di aumentare la biodisponibilità della vitamina B12.

3.9.1. Gravidanza e allattamento

Dato che la carenza di vitamina B12 può verificarsi nel corso della gravidanza a prescindere dal tipo di dieta, a causa della deplezione dei depositi riferibile alle richieste più elevate [94], uno stato adeguato della vitamina B12 dovrebbe essere garantito nel corso della gravidanza vegana, e l'utilizzo di integratori di vitamina B12 rappresenta il metodo più affidabile [20]. Il latte delle donne vegane fornisce all'infante adeguate quantità di vitamina B12 solo se la madre sta integrando correttamente la vitamina B12 [20]. Nonostante contengano il 100% della RDA per la vitamina B12, i comuni multivitaminici utilizzati in gravidanza e dopo il parto sono stati negativamente associati alle concentrazioni di vitamina B12 del latte delle donne vegane, dal momento che solo una frazione della B12 che forniscono viene assorbita [6,20]. Le donne vegane in gravidanza e allattamento devono essere incoraggiate ad assumere un integratore di sola vitamina B12, non un multivitaminico, e a farlo sciogliere sotto la lingua o masticarlo lentamente al fine di aumentarne l'assorbimento [6,20].

In caso di accertata carenza di vitamina B12, non esiste consenso sulla dose, via di somministrazione o formulazione dell'integratore vitaminico da utilizzare. La maggioranza degli studi clinici suggerisce di iniziare con dosi parenterali elevate di B12, a cui far seguire il trattamento orale [95].

Negli Stati Uniti, solitamente il trattamento viene effettuato con 1 mg intramuscolo di cianocobalamina al giorno per la prima settimana, seguito da una iniezione settimanale per un mese, e una iniezione mensile come mantenimento continuativo [96].

Noi suggeriamo l'algoritmo di supplementazione orale descritto in Tabella 3, che varia in funzione dei livelli di B12 di partenza, e mira a garantire una quantità di B12 assorbita pari a 5 volte la RDA per la vitamina B12 [16,17].

Tabella 3. Schema proposto per la supplementazione orale di vitamina B12 in caso di carenza nelle donne in gravidanza e allattamento, negli infanti e in età pediatrica.

Fase della vita	B12 sierica < 75 pmol/L (100 pg/ml)	B12 sierica tra 75 e 150 pmol/L (100-200 pg/ml)	B12 sierica tra 150 e 220 pmol/L (200-300 pg/ml)	B12 sierica tra 220 e 300 pmol/L (300-400 pg/ml)
Donne in gravidanza e allattamento	1000 mcg/dì per 4 mesi	1000 mcg/dì per 3 mesi	1000 mcg/dì per 2 mesi	1000 mcg/dì per 1 mese
Bambini da 6 mesi a 3 anni	una singola dose giornaliera di 250 mcg o 3 dosi giornaliere di 10 mcg per 4 mesi	una singola dose giornaliera di 250 mcg o 3 dosi giornaliere di 10 mcg per 3 mesi	una singola dose giornaliera di 250 mcg o 3 dosi giornaliere di 10 mcg per 2 mesi	una singola dose giornaliera di 250 mcg o 3 dosi giornaliere di 10 mcg per 1 mese
Bambini da 4 a 6 anni	500 mcg per 4 volte/settimana per 4 mesi	500 mcg per 4 volte/settimana per 3 mesi	500 mcg per 4 volte/settimana per 2 mesi	500 mcg per 4 volte/settimana per 1 mese
Bambini da 7 a 10 anni	500 mcg 6 volte/settimana per 4 mesi	500 mcg per 6 volte/settimana per 3 mesi	500 mcg per 6 volte/settimana per 2 mesi	500 mcg per 6 volte/settimana per 1 mese
>/= 11 anni	1000 mcg/dì per 4 mesi	1000 mcg/dì per 3 mesi	1000 mcg/dì per 2 mesi	1000 mcg/dì per 1 mese

L'integrazione di vitamina B12 deve poi proseguire, secondo quanto suggerito in Tabella 2, al fine di mantenere livelli ematici di B12 ottimali. I livelli ematici di B12, acido folico, HCY, ed emocromo dovrebbero venire dosati non prima di 6-8 mesi dall'inizio dell'integrazione.

Suggeriamo che lo stato della B12 (B12 totale sierica, assieme a HCY, emocromo e acido folico) venga controllato regolarmente durante la gravidanza anche nelle donne che presentino livelli ottimali di vitamina B12 nel primo trimestre di gravidanza, e raccomandiamo di aggiustare lo schema di integrazione sulla base dei risultati di laboratorio.

3.9.2. Infanzia ed età pediatrica

Gli infanti vegani dovrebbero iniziare l'integrazione di vitamina B12 all'inizio dell'alimentazione complementare, a circa 6 mesi di vita, dal momento che, con l'introduzione dei cibi solidi, le quantità di B12 fornite dal latte materno o formulato si riducono. Le quantità di B12 da assumere giornalmente variano con l'età, come mostrato in Tabella 2 [6].

In caso di carenza di B12 durante l'infanzia e l'età pediatrica, non esiste alcun protocollo disponibile per l'integrazione.

Abbiamo pertanto calcolato uno schema di supplementazione orale, riassunto in Tabella 3, che dipende dall'età e dai livelli di partenza di vitamina B12, e che garantisce un assorbimento giornaliero di B12 pari a 5 volte la RDA.

L'integrazione con vitamina B12 dovrà poi proseguire al fine di mantenere livelli ottimali di vitamina B12. I livelli ematici di B12, acido folico, HCY, ed emocromo dovrebbero venire dosati non prima di 6-8 mesi dall'inizio dell'integrazione.

4. Pianificazione di menù

Il PiattoVeg è una guida dietetica a forma di piatto che è stata concepita per soddisfare i DRIs italiani e statunitensi durante la gravidanza, l'allattamento, l'infanzia e l'età pediatrica, con l'utilizzo di soli cibi vegetali [15,32].

Per ciascuna fascia di fabbisogno calorico, il PiattoVeg suggerisce il numero di porzioni giornaliere da assumere per ciascun gruppo alimentare (cereali, cibi proteici, frutta secca e semi oleaginosi, verdura, frutta e grassi) al fine di raggiungere automaticamente l'adeguatezza nutrizionale della dieta vegana.

Con questo metodo facilitante, qualunque professionista della salute è messo in grado di pianificare in pochi minuti una dieta vegana equilibrata, senza necessità di ulteriori calcoli.

Nella sezione 6 vengono forniti tre menù tipo, ottenuti con il metodo del PiattoVeg.

5. Conclusioni

Le diete vegane ben pianificate sono in grado di soddisfare le richieste nutrizionali a possono risultare appropriate in tutti gli stadi del ciclo vitale inclusi gravidanza, allattamento, infanzia ed età pediatrica. I problemi che si sono verificati in alcuni soggetti che avevano eliminato dalla propria dieta tutti i cibi animali sono riconducibili al fatto che non seguivano una dieta completa, che quindi presentava carenze nutrizionali. Nel passato, questo era dovuto alla categorizzazione di diete restrittive (es. la dieta macrobiotica) come vegane. Al giorno d'oggi, casi isolati di malnutrizione in età pediatrica sono da riferire quasi esclusivamente all'inappropriatezza della dieta che viene offerta all'infante, o alla mancata integrazione con vitamina B12 [99-101].

Una dieta vegana ben pianificata risulta completa quando segue tutti i criteri che permettono di definire una dieta come nutrizionalmente adeguata: i) garantisca il consumo di un'ampia varietà di cibi vegetali durante la giornata, senza esclusione di alcun gruppo alimentare vegetale; ii) ponga attenzione nei confronti dei nutrienti potenzialmente critici, vale a dire quelli che possono non venire automaticamente forniti grazie alla varietà dei cibi consumati. Particolarmente durante la gravidanza, l'allattamento, l'infanzia e l'età pediatrica, questi nutrienti critici includono le proteine, gli acidi grassi omega-3, il ferro, lo zinco, lo iodio e il calcio. Le donne vegane in gravidanza e allattamento e i genitori vegani devono conoscere le fonti alimentari di questi nutrienti e le tecniche di preparazione e cottura degli alimenti che ne incrementano la biodisponibilità. Se l'esposizione al sole è insufficiente o non efficace, è necessaria l'integrazione con vitamina D al fine di mantenere uno stato ottimale della vitamina. Analogamente, poiché non esistono fonti vegetali affidabili di vitamina B12, l'integrazione con questa vitamina è necessaria in tutti i vegani.

Grazie al rapido incremento di popolarità delle diete vegane, i professionisti della salute devono conoscere le caratteristiche di una dieta vegana completa in modo da poter consigliare in modo corretto i propri pazienti. Le diete vegane che limitino l'energia, che escludano uno o più gruppi alimentari, che non pongano attenzione nei confronti dei nutrienti critici o dello stato della vitamina D, o che non contemplino l'integrazione con vitamina B12, non possono essere considerate bilanciate, e possono esitare in pericolose conseguenze per la salute.

Questo documento sintetizza le raccomandazioni prodotte da Società Scientifica di Nutrizione Vegetariana (SSNV) nei confronti delle diete vegane durante queste fasi delicate della vita. Dal momento che non esistono sufficienti studi per poter formulare raccomandazioni basate sull'evidenza, il livello di evidenza di questa posizione va considerato come "expert opinion".

Il non seguire queste raccomandazioni può comportare chiari rischi di carenze nutrizionali in questi soggetti vulnerabili.

6. Il PiattoVeg e 3 menù di esempio

Il PiattoVeg è una guida nutrizionale a forma di piatto che permette di pianificare in modo semplice diete vegane nella donna in gravidanza e allattamento, negli infanti e in età pediatrica (figura 1a) [15, 32].

Il PiattoVeg è costituito da 6 gruppi alimentari principali (cereali, alimenti ricchi di proteine, frutta secca e semi oleosi, verdure, frutta, grassi) più i due gruppi trasversali dei cibi ricchi di calcio e degli alimenti ricchi di omega-3.

La vitamina B12 e la vitamina D sono messe in evidenza al centro del piatto, per sottolineare la loro importanza in una dieta a base vegetale ben pianificata.

L'adeguatezza della dieta può essere raggiunta durante l’età pediatrica e nel primo trimestre di gravidanza semplicemente includendo giornalmente il numero suggerito di porzioni per ciascun gruppo alimentare [15, 42]. Sono necessarie porzioni aggiuntive durante il secondo trimestre (P2) e il terzo (P3) trimestre di gravidanza e durante l'allattamento (L) per soddisfare gli aumentati fabbisogni di energia e proteine (figura 1b).

La dimensione dei sei spicchi del piatto principale non è proporzionale alla quantità di cibo, né alla percentuale di calorie giornaliere da derivare da ciascun gruppo alimentare, poiché questi variano in base alle diverse esigenze caloriche. Al contrario, gli spicchi dei tre piattini nella figura 2b sono proporzionali alla quantità media di cibo da aggiungere per ciascun gruppo durante queste fasi della vita. Il diagramma principale del PiattoVeg (figura 1a) illustra semplicemente la varietà di alimenti vegetali da consumare quotidianamente in una dieta a base vegetale ben pianificata e sottolinea l'importanza di includere buone fonti di acidi grassi e omega-3 e di calcio, e di integrare vitamina B12 e vitamina D.

Durante l'alimentazione complementare, dai 6 ai 12 mesi di età, il latte materno o di formula forniscono ancora la maggior parte dell’energia, del calcio e degli acidi grassi omega-3 [42] e costituiscono il settimo gruppo del PiattoVeg (figura 2). La vitamina B12 e la vitamina D sono ancora bene in evidenza al centro del piatto.

Menu di esempio

Con il metodo del PiattoVeg, tutti i professionisti della salute possono pianificare una dieta vegana adeguata in pochi minuti. Riportiamo alcuni menù di esempio. Si tenga cono che sopra le 2400 kcal non vi è necessità di contare il numero di porzioni di alimenti ricchi di calcio dal momento che adeguate quantità di calcio sono già fornite dalla varietà di alimenti vegetali presenti nella dieta.

Menu di esempio da 2500 kcal per una donna vegana al terzo trimestre di gravidanza

Numero di porzioni totali da derivare quotidianamente da ciascun gruppo secondo il Piatto Veg: Cereali (C): 11.5 porzioni; cibi proteici (P): 5 porzioni; verdure (V): 6 porzioni; frutta (F): 2.5 porzioni; frutta secca e semi oleosi (FS): 3 porzioni; grassi (G): 3 porzioni; cibi ricchi di omega-3: 2 porzioni.

Colazione: Yogurt di soia addizionato di calcio 125 g (1P) con 30 g di fiocchi di mais senza zucchero (1C) e 30 g di fiocchi di avena (1G), 15 g di mandorle (0.5 FS) e 15 g di uvetta (0.5F)

Spuntino di metà mattina: Mela a fette 150 g (1F) con 15 g di tahina (0.5FS)

Pranzo: Quinoa 90 g (3C) con 160 g di fagioli rossi cotti (2P), coriandolo e 100 g di peperoni (1V); 100 g di spinaci novelli in insalata con (1V) con 30 g di noci (1FS; 1 porzione di cibi ricchi di omega-3) e fichi secchi 30 g (1F) con aceto balsamico e 5 g di olio di oliva(1f) e 60 g di pane integrale 2G).

Spuntino di metà pomeriggio: Popcorn 30 g (1C) con lievito alimentare, 100 ml di succo di sedano, mela e cavolo riccio (1V) con 75 ml di succo di arancia (0.5F).

Cena: Minestra di zucca 200 g (2V) e ceci cotti 80 g (1P) con grano saraceno 60 g (2G), semi di girasole 15 g (0.5 FS) e 5 g di olio di semi di lino (1g; 1 porzione di cibi ricchi di omega-3), tempeh arrostito 80 g (1P) con broccoli 100 g (1V) e 5 g di olio di oliva (1G), pane integrale45 g (1.5G).

Spuntino dopo cena: Anacardi 15 g (0.5FS).

Menu di esempio per un infante vegano di 9 mesi

Numero di porzioni totali da derivare quotidianamente da ciascun gruppo secondo il Piatto Veg: Non è raccomandato un numero fisso di porzioni da ciascun gruppo, ma i pasti solidi dovrebbero essere ricchi di calorie e defibrate per quanto possibile, e tutti i gruppi alimentari dovrebbero essere presenti nel corso della giornata.

Colazione: Latte materno o di formula, una galletta di riso.

Spuntino di metà mattina: Banana schiacciata (80 g) con crema di mandorle (10 g), Latte materno o di formula.

Pranzo: Riso (25 g, peso a secco) stracotto in brodo vegetale senza sale con 1 cucchiaio di zucca passata, lenticchie rosse decorticate (15 g, peso a secco), tahina (10g), 5 g di olio di oliva e 5 g di olio di semi di lino.

Spuntino di metà pomeriggio: Yogurt di soia addizionato di calcio e senza zuccheri, 80 g con 1 cucchiaio di purea di mela, Latte materno o di formula

Cena: Pasta per l’infanzia arricchita di calcio (25 g, peso a secco) cotta in brodo vegetale senza sale con un cucchiaio di passata di pomodoro, piselli spezzati 15 g (peso a secco), burro di anacardi (10g), 5 g di olio di oliva e 5 g di olio di semi di lino.

Spuntino dopo cena: Latte materno o di formula.

Menu di esempio da 1500 kcal per un bambino vegano di 7 anni

Numero di porzioni totali da derivare quotidianamente da ciascun gruppo secondo il Piatto Veg: Cereali (C): 6.5 porzioni; cibi proteici (P): 2 porzioni; verdure (V): 4 porzioni; frutta (F): 2 porzioni; frutta secca e semi oleosi (FS): 1.5 porzioni; grassi (f): 5 porzioni; cibi ricchi di omega-3: 2 porzioni; cibi ricchi di calcio 5 porzioni.

Colazione: Latte di avena addizionato di calcio, 200 ml (1C; 2 porzioni di cibi ricchi di calcio), 30 g di pane integrale(1G) e tahina 15 g (0.5 FS; 0.5 porzione di cibi ricchi di calcio).

Spuntino di metà mattina: Lamponi, 150 g (1F).

Pranzo: Spaghetti integrali 60 g (2C) con pesto di basilico e mandorle 15 g (0.5 FS; 0.5 porzione di cibi ricchi di calcio) con broccoli a vapore 100 g (1V; 1 porzione di cibi ricchi di calcio), hummus di ceci 80 g, cotti (1P) con bastoncini di carote100 g (1V), 5 g di olio di oliva (1g) e 5 g di olio di semi di lino (1g; 1 porzione di cibi ricchi di omega-3).

Spuntino di metà pomeriggio: Gallette di riso 15 g (0.5C) con burro di arachidi 15 g (0.5FS), Pera 150 g (1F).

Cena: Sorgo 60 g (2C) con fagioli cannellini 80 g, cotti (1P) e zucchine 100 g (1V), spinaci a vapore 100 g (1V), 10 g di olio di oliva (2g) e 5 g di olio di semi di lino (1g; 1 porzione di cibi ricchi di omega-3).

Bibliografia

1. Melina, V.; Craig, W.; Levin, S. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets. J. Acad. Nutr. Diet. 2016, 116, 1970–1980, doi:10.1016/j.jand.2016.09.025.

2. Leitzmann, C. Vegetarian nutrition: Past, present, future. Am. J. Clin. Nutr. 2014, 100, 496S–502S, doi:10.3945/ajcn.113.071365.

3. Eurispes. Rapporto Italia 2018. Available online: http://www.eurispes.eu/content/eurispes-rapporto-italia-2018-vegani-e-vegetariani-sono-il-7-della-popolazione-dai-18-anni (accessed on 9 December 2018).

4. The Vegetarian Resource Group. How Many Adults in the US Are Vegetarian or Vegan? Available online: http://www.vrg.org/nutshell/Polls/2016_adults_veg.htm (accessed on 9 December 2018).

5. The Vegetarian Resource Group. How Many Youth Are Vegetarian? Available online: http://www. vrg.org/press/youth_poll_2010.php (accessed on 9 December 2018).

6. Agnoli , C.; Baroni, L.; Bertini, I.; Ciappellano, S.; Fabbri, A.; Papa, M.; Pellegrini, N.; Sbarbati, R.; Scarino, M.L.; Siani, V.; et al. Position paper on vegetarian diets from the working group of the Italian Society of Human Nutrition. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2017, 27, 1037–1052, doi:10.1016/j.numecd.2017.10.020.

7. Rete Famiglia Veg. Available online: www.famigliaveg.it (accessed on 9 December 2018).

8. Piccoli, G.B.; Clari, R.; Vigotti, F.N.; Leone, F.; Attini, R.; Cabiddu, G.; Mauro, G.; Castelluccia, N.; Colombi, N.; Capizzi, I.; et al. Vegan-vegetarian diets in pregnancy: Danger or panacea? A systematic narrative review. BJOG 2015, 122, 623–633, doi:10.1111/1471-0528.13280.

9. Schürmann, S.; Kersting, M.; Alexy, U. Vegetarian diets in children: A systematic review. Eur. J. Nutr. 2017, 56, 1797–1817, doi:10.1007/s00394-017-1416-0.

10. Richter, M.; Boeing, H.; Grunewald-Funk, D.; Heseker, H.; Kroke, A.; Leschik-Bonnet, E.; Oberritter, H.; Strohm, D.; Watzl, B. Vegan diet. Position of the German Nutrition Society (DGE). Ernahrungs Umschau 2016, 63, 92–102; Erratum in 2016, 63, M262.

11. Baroni, L. Vegetarianism in food-based dietary guidelines. Int. J. Nutr. 2015, 2, 49–74.

12. Amit, M. Vegetarian diets in children and adolescents. Paediatr. Child Health 2010, 15, 303–314.

13. American Academy of Pediatrics Commiteee on Nutrition. Nutritional Aspects of Vegetarian Diets. In Pediatric Nutrition, 7th ed.; Kleinman, R.E., Greer, F.R., Eds.; American Academy of Pediatrics: Itasca, IL, USA, 2013; pp. 241–244, ISBN 9781581108163.

14. Fewtrell, M.; Bronsky, J.; Campoy, C.; Domellöf, M.; Embleton, N.; Fidler Mis, N.; Hosjak, I.; Hulst, J.M.; Indrio, F.; Alexandre, L.; et al. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gatroenterol. Nutr. 2017, 64, 119–132, doi:10.1097/MPG.0000000000001454.

15. Baroni, L.; Goggi, S.; Battino, M. VegPlate: A Mediterranean-Based Food Guide for Italian Adult, Pregnant, and Lactating Vegetarians. J. Acad. Nutr. Diet. 2017, doi:10.1016/j.jand.2017.08.125.

16. Società Italiana di Nutrizione Umana. Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la Popolazione Italiana. Available online: http://www.sinu.it/html/pag/tabelle_larn_2014_rev.asp (accessed on 9 December 2018).

17. National Institute of Health. Office of Dietary Supplements. Nutrient Recommendations: Dietary Reference Intakes (DRI). Available online: https://ods.od.nih.gov/Health_Information/Dietary_Reference_Intakes.aspx (accessed on 9 December 2018).

18. Thomas, J.; Ellis, F.R. The health of vegans during pregnancy. Proc. Nutr. Soc. 1977, 36, 46A.

19. Pistollato, F.; Sumalla Cano, S.; Elio, I.; Masias Vergara, M.; Giampieri, F.; Battino, M. Plant-Based and Plant-Rich Diet Patterns during Gestation: Beneficial Effects and Possible Shortcomings. Adv. Nutr. 2015, 6, 581–591, doi:10.3945/an.115.009126.

20. Pawlak, R.; Vos, P.; Shahab-Ferdows, S.; Hampel, D.; Allen, L.H.; Perrin, M.T. Vitamin B-12 content in breast milk of vegan, vegetarian, and nonvegetarian lactating women in the United States. Am. J. Clin. Nutr. 2018, doi:10.1093/ajcn/nqy104.

21. Pawlak, R. To vegan or not to vegan when pregnant, lactating or feeding young children. Eur. J. Clin. Nutr. 2017, 71, 1259–1262, doi:10.1038/ejcn.2017.111.

22. Sanders, T.A.; Purves, R. An anthropometric and dietary assessment of the nutritional status of vegan preschool children. J. Hum. Nutr. 1981, 35, 349–357.

23. Sanders, T.A. Growth and development of British vegan children. Am. J. Clin. Nutr. 1988, 48, 822–825, doi:10.1093/ajcn/48.3.822.

24. Van Dusseldorp, M.; Arts, I.C.; Bergsma, J.S.; De Jong, N.; Dagnelie, P.C.; van Staveren, W.A. Catch-up growth in children fed a macrobiotic diet in early childhood. J. Nutr. 1996, 126, 2977–2983, doi:10.1093/jn/126.12.2977.

25. Sabaté, J.; Wien, M. Vegetarian diets and childhood obesity prevention. Am. J. Clin. Nutr. 2010, 91, 1525S–1529S, doi:10.3945/ajcn.2010.28701F.

26. Wang, H.; Tang, C.; Yang, J.; Wang, N.; Jiang, F.; Xia, Q.; He, G.; Chen, Y.; Jiang, Q. Predictors of urinary antibiotics in children of Shanghai and health risk assessment. Environ. Int. 2018, 121, 507–514, doi:10.1016/j.envint.2018.09.032.

27. Ambroszkiewicz, J.; Chełchowska, M.; Rowicka, G.; Klemarczyk, W.; Strucińska, M.; Gajewska, J. Anti-Inflammatory and Pro-Inflammatory Adipokine Profiles in Children on Vegetarian and Omnivorous Diets. Nutrients 2018, 10, doi:10.3390/nu10091241.

28. USDA Food Compisition Database. Available online: https://ndb.nal.usda.gov/ndb/ (accessed on 9 December 2018).

29. Messina, V.; Mangels, A.R. Considerations in planning vegan diets: Children. J. Am. Diet. Assoc. 2001, 101, 661–669.

30. Kniskern, M.A.; Johnston, C.S. Protein dietary reference intakes may be inadequate for vegetarians if low amounts of animal protein are consumed. Nutrition 2010, 27, 72–30, doi:10.1016/j.nut.2010.08.024.

31. Mangels, A.R.; Messina, V. Considerations in planning vegan diets: Infants. J. Am. Diet. Assoc. 2001, 101, 670–677, doi:10.1016/S0002-8223(01)00169-9.

32. Baroni, L.; Goggi, S.; Battino, M. Planning Well-Balanced Vegetarian Diets in Infants, Children, and Adolescents: The VegPlate Junior. J. Acad. Nutr. Diet. 2018, doi:10.1016/j.jand.2018.06.008.

33. Young, V.R.; Pellett, P.L. Plant proteins in relation to human protein and amino acid nutrition. Am. J. Clin. Nutr. 1994, 59, 1203S–1212S.

34. Vandenplas, Y.; Castrellon, P.G.; Rivas, R.; Gutiérrez, C.J.; Garcia, L.D.; Jimenez, J.E.; Anzo, A.; Hegar, B.; Alarcon, P. Safety of soya-based infant formulas in children. Br. J. Nutr. 2014, 111, 1340–1360, doi:10.1017/S0007114513003942.

35. Glick-Bauer, M.; Yeh, M.C. The health advantage of a vegan diet: Exploring the gut microbiota connection. Nutrients 2014, 6, 4822–4838, doi:10.3390/nu6114822.

36. Vegetarian Diets and Obesity Prevention. In Vegetarian Nutrition, 1st ed.; Sabatè, J., Eds.; CRC Press: Boca Raton, FL, USA, 2001; pp. 102–103, ISBN 9780849385087.

37. Baer, D.J.; Rumpler, W.V.; Miles, C.W.; Fahey, G.C., Jr. Dietary fiber decreases the metabolizable energy content and nutrient digestibility of mixed diets fed to humans. J. Nutr. 1997, 127, 579–586, doi:10.1093/jn/127.4.579.

38. Levine, A.S.; Tallman, J.R.; Grace, M.K.; Parker, S.A.; Billington, C.J.; Levitt, M.D. Effect of breakfast cereals on short-term food intake. Am. J. Clin. Nutr. 1989, 50, 1303–1307, doi:10.1093/ajcn/50.6.1303.

39. Tiwary, C.M.; Ward, J.A.; Jackson, B.A. Effect of pectin on satiety in healthy US Army adults. J. Am. Coll. Nutr. 1997, 16, 423–428.

40. Röytiö, H.; Mokkala, K.; Vahlberg, T.; Laitinen, K. Dietary intake of fat and fibre according to reference values relates to higher gut microbiota richness in overweight pregnant women. Br. J. Nutr. 2017, 118, 343–352, doi:10.1017/S0007114517002100.

41. Turkina, S.V. Bowel disorders in pregnant women: Constipation during pregnancy. Exp. Clin. Gastroenterol. 2016, 8, 88–92.

42. Center for Disease Control and Prevention. Growth Charts. Available online: https://www.cdc.gov/growthcharts/index.htm (accessed on 9 December 2018).

43. Mangels, A.R.; Messina, V.; Messina, M. The Dietitian’s Guide to Vegetarian Diets, 3rd ed.; Johnes and Bartlett: Sudbury, MA, USA, 2011.

44. Masters, C. Omega-3 fatty acids and the peroxisome. Mol. Cell Biochem. 1996, 165, 83–93.

45. Harnack, K.; Andersen, G.; Somoza, V. Quantitation of alpha-linolenic acid elongation to eicosapentaenoic and docosahexaenoic acid as affected by the ratio of n6/n3 fatty acids. Nutr. Metab. 2009, 6, 8, doi:10.1186/1743-7075-6-8.

46. Davis, B.C.; Kris-Etherton, P.M. Achieving optimal essential fatty acid status in vegetarians: Current knowledge and practical implications. Am. J. Clin. Nutr. 2003, 78, 640S–646S, doi:10.1093/ajcn/78.3.640S.

47. Abedi, E.; Sahari, M.A. Long-chain polyunsaturated fatty acid sources and evaluation of their nutritional and functional properties. Food Sci. Nutr. 2014, 2, 443–463, doi:10.1002/fsn3.121.

48. Greenberg, J.A.; Bell, S.J.; Ausdal, W.V. Omega-3 Fatty Acid Supplementation During Pregnancy. Rev. Obstet. Gynecol. 2008, 1, 162–169.

49. Ryan, L.; Symington, A.M. Algal-oil supplements are a viable alternative to fish-oil supplements in terms of docosahexaenoic acid (22:6n-3; DHA). J. Funct. Foods 2015, 19, 852–858, doi:10.1017/S0029665113001079.

50. Uauy, R.; Dangour, A.D. Fat and fatty acid requirements and recommendations for infants of 0–2 years and children of 2–18 years. Ann. Nutr. Metab. 2009, 55, 76–96, doi:10.1159/000228997.

51. Lauritzen, L.; Brambilla, P.; Mazzocchi, A.; Harsløf, LBS.; Ciappolino, V.; Agostoni, C. DHA Effects in Brain Development and Function. Nutrients 2016, 8, 6, doi:10.3390/nu8010006.

52. Collings, R.; Harvey, L.J.; Hooper, L.; Hurst, R.; Brown, T.J.; Ansett, J., King, M, Fairweather-Tait SJ. The absorption of iron from whole diets: A systematic review. Am. J. Clin. Nutr. 2013, 98, 65–81, doi:10.3945/ajcn.112.050609.

53. Monsen, E.R.; Hallberg, L.; Layrisse, M.; Hegsted, D.M.; Cook, J.D.; Mertz, W.; Finch, C.A. Estimation of available dietary iron. Am. J. Clin. Nutr. 1978, 31, 134–141, doi:10.1093/ajcn/31.1.134.

54. Haider, L.M.; Schwingshackl, L.; Hoffmann, G.; Ekmekcioglu, C. The effect of vegetarian diets on iron status in adults: A systematic review and meta-analysis. Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2016, 23, 1–16, doi:10.1080/10408398.2016.1259210.

55. Park, S.K.; Ryoo, J.H.; Kim, M.G.; Shin, J.Y. Association of serum ferritin and the development of metabolic syndrome in middle-aged Korean men: A 5-year follow-up study. Diabetes Care 2012, 35, 2521–2526, doi:10.2337/dc12-1803.

56. Hunt, J.R.; Roughead, Z.K. Adaptation of iron absorption in men consuming diets with high or low iron bioavailability. Am. J. Clin. Nutr. 2000, 71, 94–102, doi:10.1093/ajcn/71.1.94.

57. Sun, D.; McLeod, A.; Gandhi, S.; Malinowski, A.K.; Shehata, N. Anemia in Pregnancy: A Pragmatic Approach. Obstet. Gynecol. Surv. 2017, 72, 730–737, doi:10.1097/OGX.0000000000000510.

58. Pavord, S.; Myers, B.; Robinson, S.; Allard, S.; Strong, J.; Oppenheimer, C.; British Committee for Standards in Haematology. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br. J. Haematol. 2012, 156, 588–600. Erratum in: Br. J. Haematol. 2012, 158, 559.

59. Istituto Superiore di Sanità. Gravidanza Fisiologica. Available online: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1436_allegato.pdf (accessed on 9 December 2018).

60. Gibson, R.S. Content and bioavailability of trace elements in vegetarian diets. Am. J. Clin. Nutr. 1994, 59, 1223S–1232S, doi:10.1093/ajcn/59.5.1223S.

61. Lonnerdal, B. Dietary factors influencing zinc absorption. J. Nutr. 2000, 130, 1378S–1383S, doi:10.1093/jn/130.5.1378S.

62. Wegmuller, R.; Tay, F.; Zeder, C.; Brnic, M.; Hurrell, R.F. Zinc absorption by young adults from supplemental zinc citrate is comparable with that from zinc gluconate and higher than from zinc oxide. J. Nutr. 2014, 144, 132–136, doi:10.3945/jn.113.181487.

63. Solomons, N.W.; Jacob, R.A. Studies on the bioavailability of zinc in humans: Effects of heme and nonheme iron on the absorption of zinc. Am. J. Clin. Nutr. 1981, 34, 475–482, doi:10.1093/ajcn/34.4.475.

64. Sheldon, W.L.; Aspillaga, M.O.; Smith, P.A.; Lind, T. The effects of oral iron supplementation on zinc and magnesium levels during pregnancy. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1985, 92, 892–898.

65. WHO; UNICEF; ICDD. Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring Their Elimination, 3rd ed.; WHO Press: Geneva, Switzerland, 2007; ISBN 9789241595827.

66. Teas, J.; Pino, S.; Critchley, A.; Braverman, L.E. Variability of iodine content in common commercially available edible seaweeds. Thyroid 2004, 14, 836–841, doi:10.1089/thy.2004.14.836.

67. Nishiyama, S.; Mikeda, T.; Okada, T.; Nakamura, K.; Kotani, T.; Hishinuma, A. Transient hypothyroidism or persistent hyperthyrotropinemia in neonates born to mothers with excessive iodine intake. Thyroid 2004, 14, 1077–1083.

68. Ministero Della Salute. Iodio e Salute. Available online: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_opuscoliPoster_18_ulterioriallegati_ulterioreallegato_2_alleg.pdf (accessed on 9 December 2018).

69. National Institute of Health. Office of Dietary Supplements. Iodine. Fact Sheet for Health Professionals. Available online: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Iodine-HealthProfessional (accessed on 9 December 2018).

70. World Health Organization. Tecnical Report Series. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. Available online: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42665/WHO_TRS_916.pdf;jsessionid=

C58AEB3899AEAE3D6230A99363CE404C?sequence=1 (accessed on 9 december 2018).

71. Yokoyama, Y.; Nishimura, K.; Barnard, N.D.; Takegami, M.; Watanabe, M.; Sekikawa, A.; Okamura, T.; Miyamoto, Y. Vegetarian diets and blood pressure: A meta-analysis. JAMA Intern. Med. 2014, 174, 577–587, doi:10.1001/jamainternmed.2013.14547.

72. Alexy, U.; Drossard, C.; Kersting, M.; Remer, T. Iodine intake in the youngest: Impact of commercial complementary food. Eur. J. Clin. Nutr. 2009, 63, 1368–1370, doi:10.1038/ejcn.2009.62.

73. Remer, T.; Johner, S.A.; Gärtner, R.; Thamm, M.; Kriener, E. Iodine deficiency in infancy—A risk for cognitive development. Dtsch. Med. Wochenschr. 2010, 135, 1551–1556, doi:10.1055/s-0030-1262446.

74. Dumrongwongsiri, O.; Chatvutinun, S.; Phoonlabdacha, P.; Sangcakul, A.; Chailurkit, L.O.; Siripinyanond, A.; Suthutvoravut, U.; Chongviriyaphan, N. High Urinary Iodine Concentration Among Breastfed Infants and the Factors Associated with Iodine Content in Breast Milk. Biol. Trace Elem. Res. 2018, 186, 106–113, doi:10.1007/s12011-018-1303-4.

75. Heaney, R.P. Absorbability and utility of calcium in mineral waters. Am. J. Clin. Nutr. 2006, 84, 371–374, doi:10.1093/ajcn/84.1.371.

76. Barr, S.I.; Prior, J.C. Spinal bone mineral density in premenopausal vegetarian and nonvegetarian women: Cross-sectional and prospective comparisons. J. Am. Diet. Assoc. 1998, 98, 760–765, doi:10.1016/S0002-8223(98)00172-2.

77. Herrmann, W.; Obeid, R.; Schorr, H.; Hübner, U.; Geisel, J.; Sand-Hill, M.; Ali, N.; Herrmann, M. Enhanced bone metabolism in vegetarians--the role of vitamin B12 deficiency. Clin. Chem. Lab. Med. 2009, 47, 1381–1387, doi:10.1515/CCLM.2009.302.

78. Krivosíková, Z.; Krajcovicová-Kudlácková, M.; Spustová, V.; Stefíková, K.; Valachovicová, M.; Blazícek, P.; Nĕmcová, T. The association between high plasma homocysteine levels and lower bone mineral density in Slovak women: The impact of vegetarian diet. Eur. J. Nutr. 2010, 49, 147–153, doi:10.1007/s00394-009-0059-1.

79. Chan, J.; Jaceldo-Siegl, K.; Fraser, G.E. Serum 25-hydroxyvitamin D status of vegetarians, partial vegetarians, and nonvegetarians: The Adventist Health Study-2. Am. J. Clin. Nutr. 2009, 89, 1686S–1692S, doi:10.3945/ajcn.2009.26736X.

80. Wacker, M.; Holick, M.F. Sunlight and vitamin D: A global perspective for health. Dermatoendocrinology 2013, 5, 51–108, doi:10.4161/derm.24494.

81. Mangels, A.R. Bone nutrients for vegetarians. Am. J. Clin. Nutr. 2014, 100, 469S–475S, doi:10.3945/ajcn.113.071423.

82. Heaney, R.P. Functional indices of vitamin D status and ramifications of vitamin D deficiency. Am. J. Clin. Nutr. 2004, 80, 1706S–1709S, doi:10.1093/ajcn/80.6.1706S.

83. Munns, C.F.; Shaw, N.; Kiely, M.; Specker, B.L.; Thacher, T.D.; Ozono, K.; Michigami, T.; Tiosano, D.; Mughal, M.Z.; Ramos-Abad, L.; et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016, 101, 394–415, doi:10.1210/jc.2015-2175.

84. Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale. Consensus 2015. Vitamina D in età Pediatrica. Available online: https://www.sipps.it/pdf/rivista/anno10/2_3ss_2015.pdf (accessed on 9 December 2018).

85. Institute of Medicine. Committee to Review Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. In Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D.; Ross, A.C., Taylor, C.L., Eds.; National Academies Press: Washington, DC, USA, 2011; ISBN 978030916394.

86. Guastamacchia, E.; Triggiani, V.; Aglialoro, A.; Aiello, A.; Ianni, L.; Maccario, M.; Zini, M.; Giorda, C.; Guglielmi, R.; Betterle, C.; et al. Italian Association of Clinical Endocrinologists (AME) and Italian Chapter of the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Position Statement: Clinical Management of Vitamin D Deficiency in Adults. Nutrients 2018, 10, doi:10.3390/nu10050546.

87. Wagner, C.L.; Greer, F.R.; American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008, 122, 1142–1152, doi:10.1542/peds.2008-1862.

88. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 495: Vitamin D: Screening and supplementation during pregnancy. Obstet. Gynecol. 2011, 118, 197–198, doi:10.1097/AOG.0b013e318227f06b.

89. Adami, S.; Romagnoli, E.; Carnevale, V.; Scillitani, A.; Rossini, M.; Gatti, D.; Nuti, R.; Minosola, S. Guidelines on prevention and treatment of vitamin D deficiency. Reumatismo 2011, 63, 129–147.

90. Olafsdottir, A.S.; Wagner, K.H.; Thorsdottir, I.; Elmadfa, I. Fat-soluble vitamins in the maternal diet, influence of cod liver oil supplementation and impact of the maternal diet on human milk composition. Ann. Nutr. Metab. 2001, 45, 265–272, doi:000046737"10.1159/000046737.

91. Rizzo, G.; Laganà, A.S.; Rapisarda, A.M.; La Ferrera, G.M.; Buscema, M.; Rossetti, P.; Nigro, A.; Muscia, V.; Valenti, G.; Sapia, F.; et al. Vitamin B12 among Vegetarians: Status, Assessment and Supplementation. Nutrients 2016, 8, 767.

92. Herrman, W.; Giesel, J. Vegetarian lifestyle and monitoring of vitamin B-12 status. Clin. Chim. Acta 2002, 326, 47–59.

93. Società Italiana di Nutrizione Umana. Diete Vegetariane: Documento SINU. Available online: http://www.sinu.it/public/aa-documento%20SINU-diete%20vegetariane.pdf (accessed on 9 December 2018).

94. Balcı, Y.I.; Ergin, A.; Karabulut, A.; Polat, A.; Doğan, M.; Küçüktaşcı, K.; Serum vitamin B12 and folate concentrations and the effect of the Mediterranean diet on vulnerable populations. Pediatr Hematol Oncol 2014, 31, 62–67, doi:10.3109/08880018.2013.829894.

95. Herrmann, W.; Obeid, R. Vitamins in the Prevention of Human Diseases; De Gruyter: Berlin, Germany, 2011; pp. 187–271, ISBN 9783110214482.

96. Pruthi, R.K.; Tefferi, A. Pernicious anemia revisited. Mayo Clin. Proc. 1994, 69, 144–150.

97. Dagnelie, P.C. van Dusseldorp, M.; van Staveren, W.A.; Hautvast, J.G. Effects of macrobiotic diets on linear growth in infants and children until 10 years of age. Eur. J. Clin. Nutr. 1994, 48, S103-11.

98. Van Staveren, W.A.; Dagnelie, P.C. Food consumption, growth, and development of Dutch children fed on alternative diets. Am. J. Clin. Nutr. 1988, 48, S819–S821, doi:10.1093/ajcn/48.3.819.

99. Crawford, J.R.; Say, D. Vitamin B12 deficiency presenting as acute ataxia. BMJ Case Rep. 2013, 26, 2013, doi:10.1136/bcr-2013-008840.

100. Cundiff, D.K.; Harris, W. Case report of 5 siblings: Malnutrition? Rickets? DiGeorge syndrome? Developmental delay? Nutr. J. 2006, 5, 1.

101. Amoroso, S.; Scarpa, M.G.; Poropat, F.; Giorgi, R.; Murru, F.M.; Barbi, E. Acute small bowel obstruction in a child with a strict raw vegan diet. Arch. Dis. Child. 2018, doi:10.1136/archdischild-2018-314910.

© 2018 by the authors. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY) license (http://creativecommons.org)

Published Online: 19 Jan 2019 -- Copyright © by SSNV / All rights reserved.