Le malattie vascolari legate all'arteriosclerosi sono oggi la principale causa di morte nei Paesi ricchi. In Italia sono responsabili dl 44% dei decessi. Se una parte dei decessi sono acuti (da infarto miocardico acuto-IMA o ictus), la rimanente quota sono la conseguenza di progressione di malattia, che colpisce i sopravissuti dal fatto acuto dopo una vita di bassa qualità, costellata di sofferenze e limitazioni fisiche.

Queste malattie sono in realtà la manifestazione di un'unica malattia, l'arteriosclerosi, quel processo che gradualmente danneggia le pareti arteriose, con il deposito di grassi, cellule del sangue e tessuto fibroso, provocando la formazione della placca arteriosclerotica e ostacolando così il flusso di sangue arterioso. L'arteriosclerosi, che compromette il flusso di sangue ad organi vitali, è un processo progressivo e inesorabile, e da segni di sé solo quando la situazione precipita con l'occlusione del vaso. Da qui la comparsa di infarto, se si ostruisce una arteria coronaria, o di ictus cerebrale, se si ostruisce un'arteria che porta il sangue al cervello, o ancora di gangrena ad un arto, se si ostruisce un'arteria di una gamba.

Le modalità con le quali compare questa occlusione, e le sue conseguenze, dipendono dalla tipologia della placca arteriosclerotica: esistono infatti 2 tipi di placca, la placca "stabile" e la placca "instabile", entrambe formate da lipidi, cellule del sangue e da uno strato di tessuto fibroso (il "cappuccio fibroso").

Nella placca "stabile", il cappuccio fibroso è spesso e solido, cosicché la placca continua a crescere fino a diventare occlusiva per sé o perché il rallentamento del flusso è tale che ad un certo punto si forma un piccolo trombo che completa l'occlusione dell'arteria. Questo tipo di placca, comunque, proprio perché la sua crescita è molto lenta, da' il tempo alla circolazione di quella zona di "riorganizzarsi", con potenziamento di una circolazione parallela, cosiddetta "collaterale". Se questa circolazione è efficace, allora l'occlusione del vaso colpito dalla placca può addirittura passare asintomatica, perché il flusso sanguigno è comunque garantito alla zona dalla circolazione collaterale. L'esercizio fisico favorisce lo sviluppo della circolazione collaterale, e questo è un fatto importante soprattutto per il cuore e gli AAII.

Le placche cosiddette "instabili", invece, sono delle placche relativamente di piccole dimensioni, anch'esse formate da un "core" lipidico, ma hanno un sottile cappuccio fibroso. Queste placche, pur non compromettendo grazie alle loro dimensioni la circolazione in modo importante, sono le più pericolose, perché facili alla rottura del cappuccio fibroso. Quando il materiale contenuto all'interno della placca (il "core" lipidico) entra in comunicazione con il sangue, si innesca rapidamente un processo che porta alla formazione di un trombo. Se il vaso è molto piccolo (come nei vasi del cuore) o il trombo è grosso, il vaso si occlude rapidamente. Poiché queste placche sono solitamente di piccole dimensioni, non provocano lo sviluppo della circolazione collaterale, e l'ostruzione del vaso non viene compensata dagli altri vasi collaterali: così il flusso di sangue arterioso in quella zona si arresta improvvisamente, con conseguente infarto della zona colpita, cioè la morte dei tessuti che non ricevono più ossigeno.

E' stato stimato che, mentre solo il 10% degli IMA sarebbe provocato da placche "stabili", il restante 90% sarebbe riconducibile alla rottura delle placche "instabili". Queste placche sono quasi sempre asintomatiche, fino a ché non si complicano, e solitamente non sono riconoscibili allo studio angiografico. Il 40% dei casi di IMA si verifica in persone che non hanno avuto mai alcun disturbo in precedenza, ed 1/3 di tutti gli infarti è causa di morte improvvisa.

Pertanto, la prevenzione dell'infarto non passa solo attraverso il riconoscimento e il trattamento chirurgico delle ostruzioni causate dalle grosse placche "stabili", ma soprattutto attraverso l'offensiva alle placche "instabili". Questa strategia d'attacco riconosce come principale strumento l'abbassamento dei livelli di colesterolo totale e colesterolo LDL, che sono direttamente in relazione con i grassi contenuti nel "core" della placca. Il livello di 200 mg/dL di colesterolo totale, indicato come limite di normalità, è da più studiosi ritenuto troppo elevato e quindi responsabile di sottovalutazione e sottotrattamento di soggetti a rischio coronarico.

Nel famoso Framingham Study, infatti, ben il 35% degli infarti si è verificato in soggetti con colesterolemia compresa tra 160 e 200 mg/dL. E' quindi opinione di molti autorevoli ricercatori che il livello di colesterolo al di sopra del quale bisogna collocare il rischio sia 150-160 mg/dL: molte popolazioni del pianeta che hanno valori di colesterolo al di sotto di questo limite hanno un'incidenza di eventi coronarici bassissima.

Per raggiungere questo obbiettivo, vengono riconosciute di prima scelta da autorevoli organizzazioni internazionali (NCEP, National Cholesterol Education Program, e AHA, American Heart Association) le modificazioni di alcune abitudini dello stile di vita (TLC, Therapeutic Lifestyle Changing), quali dieta, esercizio fisico e fumo.

Per quanto riguarda le misure dietetiche, è noto che i grassi saturi ed i grassi transidrogenati, oltre al colesterolo del cibo, sono responsabili dell'aumento dei livelli di colesterolo-LDL nel sangue. Eliminare questi grassi, sostituendoli con grassi mono e polinsaturi conduce a drammatiche riduzioni dei valori di colesterolo totale e colesterolo-LDL. Se la quantità ottimale di grassi totali della dieta è ancora oggetto di controversie (le associazioni sopra citate indicano un limite massimo del 30% delle calorie totali, che da molti autori è considerato un limite troppo elevato, soprattutto quando si voglia ottenere la regressione della placca), tuttavia esiste totale accordo sull'importanza di limitare grassi saturi e colesterolo della dieta. Poiché questo tipo di grassi è contenuto soprattutto -per quanto riguarda i grassi saturi- e solamente -per quanto riguarda il colesterolo- nei cibi di origine animale (carne, pesce, latte e derivati ed uova) appare evidente come la riduzione di questi grassi nella dieta possa venire attuata solamente attraverso la forte limitazione/eliminazione di questi cibi dalla dieta stessa, nonché attraverso la responsabile scelta dei grassi vegetali.

Purtroppo, le Linee Guida internazionali, quali sono quelle emanate dal NCEP e dall'AHA americani e riprese anche in Italia, non forniscano chiare istruzioni su questo argomento. E' per contro imperativo che qualunque messaggio informativo diretto alla popolazione e finalizzato alla prevenzione e alla cura dell'arteriosclerosi fornisca istruzioni dettagliate e fruibili dalla gente comune, includendo quelle informazioni che potrebbero permettere di passare responsabilmente e scientemente dalla teoria (ridurre i grassi..., per ridurre il colesterolo nel sangue) alla pratica (questi grassi sono contenuti nei seguenti cibi..., che vanno quindi limitati al massimo/eliminati, mentre invece vanno privilegiati questi cibi...). Limitarsi a consigliare di includere nella dieta abbondanti quantità di cereali integrali, legumi, verdura e frutta non basta se, nello stesso piano e quindi con lo stesso valore mediatico, la lista dei cibi consigliati prevede anche, senza il suggerimento di limitarli o meglio di considerarli come opzionali, cibi come le carni magre e i latticini. Includere questi cibi tra quelli permessi, in un contesto culturale in cui questi cibi rappresentano purtroppo il cardine della dieta dei paesi ricchi e sono responsabili dell'epidemia di malattie cardiovascolari che ci troviamo a dover fronteggiare, significa di fatto impedire alla popolazione di riuscire a raggiungere livelli di colesterolo di "sicurezza" in assenza di supporto farmacologico. Il trattamento farmacologico dell'ipercolesterolemia costituisce certo un'opzione terapeutica, ma deve essere il paziente a sceglierla, una volta reso edotto delle altre possibili e più sane alternative.

La dieta ottimale per la prevenzione ed il trattamento della malattia coronarica è costituita da cereali integrali, legumi, verdura e frutta, consumati il più possibile vicino al loro stato naturale ("come colti"), evitando cioè di consumare cibi trasformati, soprattutto cibi industriali. Tutte le fonti di grassi saturi, transidrogenati e colesterolo, quali burro, margarina, strutto, formaggi, uova, latte intero, carne e insaccati, e alcuni oli vegetali (di palma, di cocco, oli vegetali non meglio specificati, anche se non transidrogenati) vanno limitate al massimo, se non completamente bandite. Per fornire una quantità ottimale di acidi grassi omega-3, non serve assumere pesce, ma è sufficiente l'assunzione di 2 porzioni al giorno di cibi vegetetali ricchi di questi acidi grassi (1 porzione equivale ad 1 cucchiaio di semi di lino macinati, oppure 1 cucchiaino di olio di semi di lino, o 4 cucchiai di noci). Se alcuni pesci sono una buona fonte di acidi grassi omega-3, a causa dei tossici ambientali che contaminano la carne di pesce, sia d'allevamento che di mare, si considera più sicuro l'utilizzo delle fonti vegetali di questi acidi grassi. Mentre per la prevenzione dell'arteriosclerosi non va superato il 25% delle calorie totali dai grassi, i risultati clinici migliori nella regressione della malattia coronarica sono stati ottenuti adottando una dieta con un contenuto di grassi pari od inferiore al 15% delle calorie totali.

Questo tipo di dieta, associata all'abolizione dell'abitudine al fumo di sigaretta e alla pratica di regolare esercizio fisico, si è dimostrata utile ed efficace nella prevenzione, nell'arresto e nella regressione dell'arteriosclerosi coronarica, come dimostrato da alcuni degli studi che saranno presentati in questa sezione.

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